直接口服抗凝药的用法及出血措施归纳，一键收藏！
发布时间：
2019-03-30 14:36
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卒中和静脉血栓栓塞仍然全球范围内引起致死和致残的主要原因[1]。抗凝治疗在预防脑卒中和治疗血栓栓塞方面已被证明是有效的。然而，这类药物可能会引起出血，带来一定临床风险。
1954年，随着维生素K拮抗剂华法林被批准用于人体，口服抗凝剂已在临床上使用多年。另外，自从直接口服抗凝药物(DOACs)获得批准以来，口服抗凝治疗的临床应用已非常广泛了[2]。
常见DOACs的适应证及剂量
与华法林相比，DOACs具有可预测的药代动力学特征、较低的出血风险和药物相互作用。然而，不同的适应证和治疗方案的复杂性可能导致DOACs的使用错误[3]。
药物间相互作用
虽然DOACs药物间的相互作用比华法林少，但DOACs的药效学可通过多种药物的共同作用而改变，包括其他抗凝血药物、抗血小板药物和非甾体抗炎药物(NSAIDs)。
另外，同时给药也可能增加出血发生率。例如就有一项研究的亚组分析发现，与未服用NSAIDs的患者相比，同时服用利伐沙班和NSAIDs的患者大出血率高2.5倍[4]。与DOACs相互作用的许多药物依赖于不同程度的P-糖蛋白和细胞色素P450(3A4)代谢途径[5]。
由于DOACs浓度的改变或出血风险的增加会造成不良反应的发生，治疗管理可能需要调整DOACs剂量或避免与某些药物同时使用。
服药后出血怎么处理?
抗凝剂主要与出血不良事件有关，如果是伴随严重出血或是危及生命出血的创伤患者，需要紧急拮抗NOACs的作用。那么具体该如何做呢?
出血后首先考虑：
停用所有的抗凝药和抗血小板药物
询问剂量方案和最后的摄入量(最近一次摄入在2小时内，考虑活性炭)
确定出血来源并采取局部止血措施
测定凝血参数[凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、部分活化凝血酶时间(aPTT)、凝血酶时间(TT)、抗凝血因子Xa活性]
支持措施(容量替代治疗和血液制品)以维持血液动力学稳定性
考虑使用每8小时氨甲环酸 1g IV
肾功能正常时止血功能恢复正常时间:12-24小时
对于服用达比加群的患者，可考虑血液透析
如果继续出血或是危及生命的出血，在上述基础上继续以下措施：
如果是使用直接凝血酶抑制剂的患者(达比加群酯)，使用依达赛珠单抗5 g IV，迅速逆转达比加群的抗凝作用
如果是使用直接活化凝血因子X(FXa)抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)的患者以及依达赛珠单抗无法获取的情况下：活性凝血酶原复合物浓缩液(APCC)50 U/kg(最大200 mg/kg/d)治疗;如果无法获得APCC，考虑使用凝血酶原复合物浓缩(PCC)50 U/kg，如果临床上需要另增加25 U/kg;APCC或PCC输注30 min后重复凝血措施
所以，我们了解到患者不同的适应证以及复杂的剂量方案、肾功能情况、和药物-药物相互作用均可导致DOACs的使用不当。此外，我们还需要关注其它与患者相关的因素，如高龄、并发心血管疾病、依从性等等，以评估患者的出血事件风险。
由于DOACs之间的差异，如何合理使用这些药物，以达到最安全、最有效的用药，从而优化患者预后，对于医疗服务提供者来说是非常重要的。
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