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直接口服抗凝药的用法及出血措施归纳,一键收藏!

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2019/03/30 14:36
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【摘要】:
卒中和静脉血栓栓塞仍然全球范围内引起致死和致残的主要原因[1]。抗凝治疗在预防脑卒中和治疗血栓栓塞方面已被证明是有效的。然而,这类药物可能会引起出血,带来一定临床风险。

        卒中和静脉血栓栓塞仍然全球范围内引起致死和致残的主要原因[1]。抗凝治疗在预防脑卒中和治疗血栓栓塞方面已被证明是有效的。然而,这类药物可能会引起出血,带来一定临床风险。

        1954年,随着维生素K拮抗剂华法林被批准用于人体,口服抗凝剂已在临床上使用多年。另外,自从直接口服抗凝药物(DOACs)获得批准以来,口服抗凝治疗的临床应用已非常广泛了[2]。

        常见DOACs的适应证及剂量

        与华法林相比,DOACs具有可预测的药代动力学特征、较低的出血风险和药物相互作用。然而,不同的适应证和治疗方案的复杂性可能导致DOACs的使用错误[3]。

        药物间相互作用

        虽然DOACs药物间的相互作用比华法林少,但DOACs的药效学可通过多种药物的共同作用而改变,包括其他抗凝血药物、抗血小板药物和非甾体抗炎药物(NSAIDs)。

        另外,同时给药也可能增加出血发生率。例如就有一项研究的亚组分析发现,与未服用NSAIDs的患者相比,同时服用利伐沙班和NSAIDs的患者大出血率高2.5倍[4]。与DOACs相互作用的许多药物依赖于不同程度的P-糖蛋白和细胞色素P450(3A4)代谢途径[5]。

        由于DOACs浓度的改变或出血风险的增加会造成不良反应的发生,治疗管理可能需要调整DOACs剂量或避免与某些药物同时使用。

        服药后出血怎么处理?

        抗凝剂主要与出血不良事件有关,如果是伴随严重出血或是危及生命出血的创伤患者,需要紧急拮抗NOACs的作用。那么具体该如何做呢?

        出血后首先考虑:

        停用所有的抗凝药和抗血小板药物

        询问剂量方案和最后的摄入量(最近一次摄入在2小时内,考虑活性炭)

        确定出血来源并采取局部止血措施

        测定凝血参数[凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、部分活化凝血酶时间(aPTT)、凝血酶时间(TT)、抗凝血因子Xa活性]

        支持措施(容量替代治疗和血液制品)以维持血液动力学稳定性

        考虑使用每8小时氨甲环酸 1g IV

        肾功能正常时止血功能恢复正常时间:12-24小时

        对于服用达比加群的患者,可考虑血液透析

        如果继续出血或是危及生命的出血,在上述基础上继续以下措施:

        如果是使用直接凝血酶抑制剂的患者(达比加群酯),使用依达赛珠单抗5 g IV,迅速逆转达比加群的抗凝作用

        如果是使用直接活化凝血因子X(FXa)抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)的患者以及依达赛珠单抗无法获取的情况下:活性凝血酶原复合物浓缩液(APCC)50 U/kg(最大200 mg/kg/d)治疗;如果无法获得APCC,考虑使用凝血酶原复合物浓缩(PCC)50 U/kg,如果临床上需要另增加25 U/kg;APCC或PCC输注30 min后重复凝血措施

        所以,我们了解到患者不同的适应证以及复杂的剂量方案、肾功能情况、和药物-药物相互作用均可导致DOACs的使用不当。此外,我们还需要关注其它与患者相关的因素,如高龄、并发心血管疾病、依从性等等,以评估患者的出血事件风险。

        由于DOACs之间的差异,如何合理使用这些药物,以达到最安全、最有效的用药,从而优化患者预后,对于医疗服务提供者来说是非常重要的。

 

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